Endoprotezoplastyka stawu ramiennego

Zastanawiasz się, jakie są najważniejsze wskazania do przeprowadzenia endoprotezoplastyki stawu ramiennego? W tym artykule odkryjesz, dlaczego ten zabieg jest niezbędny w przypadkach zaawansowanej degeneracji stawu ramiennego oraz jakie korzyści zdrowotne przynosi pacjentom. Dowiesz się, jakie są główne przyczyny przeprowadzania endoprotezoplastyki, poznasz różne rodzaje implantów stosowanych w tej procedurze oraz jakie kroki należy podjąć podczas rehabilitacji pooperacyjnej. Czy jesteś gotów na poznanie pełnej wiedzy na temat tego chirurgicznego rozwiązania? Zapraszamy do lektury!

Endoprotezoplastyka Stawu Ramiennego – Przyczyny

Endoprotezoplastyka stawu ramiennego, znana również jako alloplastyka, jest uznanym zabiegiem chirurgicznym zalecanym w przypadkach dużych dolegliwości bólowych połączonych ze znacznym ograniczeniem siły i ruchomości kompleksu barkowego. Główne przyczyny, dla których pacjenci mogą potrzebować tego rodzaju interwencji, obejmują:

• zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• złamania,
• uszkodzenia stożka rotatorów,
• jałową martwicę kości, 
• nieudaną poprzednią operację wymiany powierzchni stawowych. 

Procedura ta polega na usunięciu uszkodzonych części stawu i zastąpieniu ich sztucznymi komponentami- protezami, co pozwala na złagodzenie bólu i przywrócenie funkcji ruchowych.  Rocznie w Polsce wykonuje się około tysiąca zabiegów operacyjnych endoprotezoplastyki stawu ramiennego. Endoproteza stawu ramiennego jest najczęściej zalecana, gdy inne formy leczenia, takie jak rehabilitacja czy farmakoterapia, okazują się nieskuteczne. 

Choroba Zwyrodnieniowa Stawu Ramiennego

Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego jest jedną z najczęstszych przyczyn prowadzących do konieczności przeprowadzenia endoprotezoplastyki stawu ramiennego. Wraz z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa wzrasta częstotliwość występowania tej choroby, szacuje się, że może ona dotyczyć ⅓ osób po 60 roku życia. 

Rozwijająca się przez lata użytkowania stopniowa degeneracja tkanki chrzęstnej, prowadzi do nadmiernego tarcia wywołanego bezpośrednim kontaktem powierzchni kości tworzących staw. Na skutek opisanych zmian dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu oraz dolegliwości bólowych pojawiających się nawet w spoczynku. Wielu pacjentów skarży się również na problemy ze snem z powodu bólu. W grupie ryzyka znajdują się nie tylko osoby starsze ale również osoby aktywne wykorzystujące przede wszystkim zadania ruchowe w oparciu o ruchy kończyn górnych takie jak tenis czy podnoszenie ciężarów.

W zaawansowanych przypadkach, gdy zmiany są nieodwracalne, a inne metody leczenia zawodzą, interwencja chirurgiczna staje się niezbędna. Zabieg endoprotezoplastyki pozwala na znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia.

Urazy i Inne Wskazania

Poważne urazy, takie jak złamania głowy kości ramiennej czy uszkodzenia stożka rotatorów są kolejnym możliwym wskazaniem do wykonania zabiegu “wymiany stawu”. W przypadku braku możliwości odpowiedniego zespolenia uszkodzonej kości lub na skutek dużych zmian osteoporotycznych, które mogą prowadzić do kolejnego przerwania tkanki kostnej, chirurg ortopeda może zalecić bezpośrednie wykonanie alloplastyki. Jeżeli chodzi o stożek rotatorów z definicji jest to struktura na którą składają się 4 mięśnie a dokładniej ich ścięgna, która ma za zadanie stabilizować głowę kości ramiennej oraz zapewniać jej mobilność. U pacjentów z masywnym, długotrwałym uszkodzeniem stożka rotatorów na skutek niewydolności mięśni wchodzących w jego skład, dochodzi do braku odpowiedniej stabilności kompleksu barkowego czego konsekwencją oprócz dolegliwości bólowych może być również uszkodzenie chrząstki.  

Kolejnym wskazaniem do wykonania tego rodzaju zabiegu są wszelkie zmiany o charakterze zapalnym, które pozostają odporne na stosowane leczenie zachowawcze. Zmiany te mają najczęściej charakter chorób o podłożu autoimmunologicznym, których przyczyna nie została jeszcze całkowicie zdefiniowana. Jedną z postaci takiego schorzenia a zarazem najczęstszym tego typu schorzeniem jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Pierwotnym efektem działania tej choroby jest zapalenie i pogrubienie błony maziowej, które utrzymując się długotrwale może prowadzić do wtórnego uszkodzenia chrząstki.

Powtórne zabiegi endoprotezoplastyki stawu barkowego zdarzają się stosunkowo rzadko, przyjmuje się, że bez względu na wybraną metodę zabiegu u około 10% pacjentów w wyniku komplikacji konieczna jest ponowna endoprotezoplastyka. Najczęstsze przyczyny obejmują: 

• obluzowanie implantu lub jego przemieszczenie, 
• zużycie części implantu, 
• brak lub nieodpowiednia rehabilitacja,
• zakażenie. 

Diagnoza tych stanów odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu decyzji o operacji. Diagnostyka obejmuje badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, które pozwalają na dokładne zobrazowanie struktury stawu oraz zakresu uszkodzeń. Wyniki tych badań, w połączeniu z objawami klinicznymi, jak ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości, pomagają lekarzom w ustaleniu najodpowiedniejszego planu leczenia, w tym ewentualnej endoprotezoplastyki.

Endoprotezoplastyka Stawu Ramiennego – Metody Leczenia

Współczesna endoprotezoplastyka stawów ramiennych jest realizowana z wykorzystaniem różnorodnych technik i nowoczesnych technologii. Przed operacją pacjent przechodzi dokładną diagnostykę, która obejmuje między innymi ewaluacje objawów, badanie fizykalne, RTG oraz tomografię komputerową. Taka szczegółowa analiza pozwala na precyzyjne dopasowanie metody zabiegu oraz rodzaju implantu, co jest kluczowe dla pozytywnego wyniku operacji.

Nowoczesne technologie oraz różnorodność dostępnych protez znacząco podnoszą efektywność zabiegów endoprotezoplastyki stawów, zapewniając pacjentom możliwość powrotu do normalnej aktywności i życiowych codzienności.

Rodzaje Protez Stawowych

W przypadku endoprotezoplastyki stawu ramiennego dostępne są różne rodzaje protez, które są dobierane indywidualnie w zależności od: rodzaju uszkodzenia, urazów współistniejących, specyficznych potrzeb (np. aktywność fizyczna) i stanu pacjenta (np. osteoporoza). Pomimo szerokiej dostępności możliwych rodzajów implantu niezmienne pozostają elementy z jakich na pewno musi składać się staw ramienny czyli z głowy i panewki. Wyróżniamy 3 główne typy endoprotezoplastyki stawu ramiennego: 

• endoproteza anatomiczna,
• endoproteza połowicza,
• endoproteza ‘odwrócona’. 

Endoproteza anatomiczna jest najczęściej stosowaną metodą rekonstrukcji polegającą na wymianie zarówno głowy jak i panewki stawu ramiennego. W ten sposób zachowany zostaje naturalny kształt stawu. Proteza składa się z polietylenowej (dużej gęstości plastik) panewki oraz metalowej głowy. Każda z tych komponent jest dostępna w różnych rozmiarach. Ten rodzaj protezy zalecany jest głównie w przypadku pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, którzy nie posiadają żadnych uszkodzeń kostnych w obrębie stawu a ich stożek rotatorów pozostał nienaruszony. 

Proteza ‘odwrócona’ jest optymalnym wyborem dla pacjentów z uszkodzonym lub całkowicie przerwanym mankietem rotatorów czy znaczną degradacją stawu. W tej metodzie głowa kości ramiennej i panewka stawu są 'odwrócone’ co oznacza, że głowa stawu zostaje przeniesiona na pierwotną panewkę a panewka zostaje ustabilizowana na kości ramiennej. Przyczyną takiego postępowania jest niedostateczna stabilność oraz mobilność stawu wśród pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki anatomicznej, którzy byli jednocześnie obciążeni uszkodzeniem mankietu rotatorów.   

Proteza połowicza, jak sama nazwa wskazuje, polega na wymianie tylko jednej części stawu ramiennego – zazwyczaj głowy kości ramiennej. Jest stosowana u pacjentów, u których tylko jedna część stawu uległa zniszczeniu, co pozwala na zachowanie naturalnych, zdrowych części stawu.

Dobór właściwego typu protezy jest kluczowy dla osiągnięcia optymalnych wyników pooperacyjnych i zależy od dokładnej diagnostyki oraz indywidualnych potrzeb pacjenta.

Zabieg – Przebieg i Techniki

Operacja endoprotezoplastyki stawu ramiennego jest złożonym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym najczęściej w znieczuleniu ogólnym wraz z podaniem blokady do splotu barkowego, dzięki czemu zostaje zachowana większa kontrola nad dolegliwościami bólowymi po przebudzeniu. Procedura endoprotezoplastyki zazwyczaj trwa około 2h. W trakcie operacji pacjent najczęściej znajduje się w pozycji półleżącej. Proces operacyjny rozpoczyna się od wykonania cięcia w bruździe naramienno- piersiowej, co pozwala na dostęp do uszkodzonego stawu. Następnie chirurg uwalnia między innymi torebkę stawową od kości ramiennej, mięsień podłopatkowy od guzka mniejszego oraz więzadło kruczo- ramienne i usuwa zdegenerowane części stawu – zazwyczaj głowę kości ramiennej. Następnie przygotowuje miejsce na wszczepienie endoprotezy. W zależności od typu wybranej protezy, może być konieczna również wymiana panewki stawu. Rozmiar protez jest dobierany indywidualnie śródoperacyjnie. Protezy są precyzyjnie umieszczane, aby zapewnić prawidłowe dopasowanie i minimalizację ryzyka przyszłych powikłań. 

Fizjoterapia Po Endoprotezoplastyce Stawu Ramiennego

Rehabilitacja po endoprotezoplastyce stawu ramiennego jest kluczowym elementem procesu zdrowienia. Po zabiegu mającego na celu przywrócenie funkcji stawu pacjenci często odczuwają ograniczenia ruchowe oraz ból, co znacznie wpływa na ich jakość życia. W związku z tym zabiegi fizjoterapeutyczne bezpośrednio po zabiegu mają za zadanie  redukcję tych objawów a następnie poprawę zakresu ruchu, siły mięśniowej oraz ogólnej sprawności, co umożliwia powrót do codziennych aktywności. Właściwa fizjoterapia po endoprotezoplastyce zwykle rozpoczyna się już w pierwszych dniach po operacji i jest kontynuowana przez kilka miesięcy, aby osiągnąć jak najlepsze rezultaty. Kluczowe jest regularne prowadzenie sesji fizjoterapeutycznych, które są dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i mają za zadanie stopniowe zwiększanie intensywności ćwiczeń w oparciu o równowagę pomiędzy ochroną gojących się tkanek a zapobieganiem nadmiernej sztywności stawu. 

Zasady Rehabilitacji

Ogólne zasady rehabilitacji po endoprotezoplastyce stawu ramiennego obejmują kilka kluczowych etapów. Pierwszym krokiem jest minimalizacja objawów związanych z wykonanym zabiegiem operacyjnym takich jak ból i obrzęk. W związku z tym zalecane jest w tym okresie stosowanie środków farmakologicznych przepisanych przez chirurga a także korzystanie z domowych zabiegów fizykalnych takich jak zimne okłady. W celu redukcji obrzęku zalecana jest również elewacja kończyny oraz korzystanie z zabiegów fizjoterapeutycznych jak drenaż limfatyczny. Jednocześnie jest to moment w którym zalecane jest rozpoczęcie rehabilitacji skupiającej się na odzyskiwaniu pasywnego zakresu ruchomości. Bardzo ważne aby na tym etapie jako cel nadrzędny chronić gojące się struktury. W związku z tym polecane jest stosowanie kilku środków ostrożności. Jednym z nich jest ograniczenie zakresu ruchomości rotacji zewnętrznej do 30^ czy ograniczenie przeprostu poprzez odciążenie ramienia w trakcie snu przez stosowanie odpowiedniego podporu w postaci wałków czy poduszek. 

W kolejnej fazie największy nacisk położony jest na stopnioniowe odzyskanie pełnego biernego zakresu ruchomości a także jest to etap rozpoczęcia pracy nad poprawą czynnej ruchomości stawu. Nowym elementem w tym okresie jest również zastosowanie ćwiczeń poprawiających siłę mięśniową. W miarę upływu czasu, intensywność ćwiczeń jest stopniowo zwiększana, co pomaga w wzmocnieniu mięśni oraz poprawie stabilizacji stawu. Kluczowe jest, aby pacjenci ściśle przestrzegali zaleceń fizjoterapeuty oraz regularnie uczestniczyli w sesjach rehabilitacyjnych. Postępujący charakter ćwiczeń powinien być dopasowany do indywidualnych możliwości pacjenta, co zapewnia optymalne wyniki bez ryzyka uszkodzenia stawu.

Kryterium przejścia do kolejnego etapu usprawniania wymaga poprawy zarówno biernego, jak i czynnego zakresu ruchomości oraz wzrost stabilności stawu na skutek poprawy siły mięśniowej. Na tym etapie pacjent powinien również być samodzielny jeśli chodzi o czynności dnia codziennego. W kolejnej fazie kontynuowany jest trening siłowy, na tym etapie istnieje możliwość powrotu do rekreacyjnego uprawiania sportu. Środki zapobiegawcze w postaci działań przeciwbólowych i przeciwzapalnych powinny być już zbędne. Należy pamiętać, że dolegliwości bólowe w tym momencie usprawniania mogą pochodzić z innych struktur niż staw. W tym momencie usprawniania prawidłowa progresja treningu siłowego powinna być odczuwana przez pacjenta jedynie jako zmęczenie mięśniowe nie zaś jako narastający ból. 

Zalecenia Pooperacyjne i Ćwiczenia

Kluczowe informacje bezpośrednio po zabiegu dotyczą między innymi odpowiedniej pielęgnacji opatrunków. Przede wszystkim, ważne jest utrzymanie rany w czystości i suchości, aby zapobiec infekcjom. Codzienne opatrunki, unikanie nadmiernej wilgoci a także odpowiednie zabezpieczenie opatrunków w trakcie kąpieli są kluczowe. Kolejną cenną informacją są możliwości redukcji objawów bólowych w warunkach domowych, które zostały opisane wyżej. Na tym etapie jednym z najważniejszych elementów leczenia jest odpowiednia edukacja pacjenta przez fizjoterapeute w zakresie: 

• stosowania ortezy- przez pierwsze 4-6 tygodni po zabiegu zalecane jest stosowanie temblaka lub ortezy odwodzącej zgodnie z zaleceniami chirurga, 
• odpowiedniego instruktażu ćwiczeń w warunkach domowych- najczęściej ćwiczenia biernego zakresu ruchomości z ustalonym maksymalnym kątem pracy oraz częstotliwością wykonywania,
• samodzielnego przejścia z pozycji leżącej do stojącej, 
• prawidłowej pozycji podczas snu- przyjęta pozycja powinna odciążać operowany staw,  
• przebierania się- każdorazowo zakładanie odzieży powinno rozpoczynać się od kończyny operowanej, 
• możliwości powrotu do pracy- w zależności od typu wykonywanej pracy, dla pracowników biurowych są to 4 tygodnie po zabiegu, dla pracowników fizycznych nawet 4 miesiące,
• możliwości prowadzenia pojazdu- zalecane jest wstrzymanie się przez 6 tygodni po zabiegu,
• unikania podnoszenia ciężkich przedmiotów- trzymanie szklanki z wodą po stronie zabiegowej jest jak najbardziej możliwe, 
• unikania palenia tytoniu- palenie obniża zdolności samoregeneracyjne organizmu.

Wszystkie te działania mają na celu przyspieszenie powrotu do pełnej sprawności oraz zminimalizowanie ryzyka powikłań.

Podsumowanie

Endoprotezoplastyka stawu ramiennego jest najczęściej stosowana w przypadkach zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz poważnych urazów. Jest to procedura chirurgiczna, która pozwala na złagodzenie bólu i przywrócenie funkcji ruchowych, gdy inne metody leczenia zawodzą. Rocznie w Polsce wykonuje się około tysiąca zabiegów tego typu. Komplikacje wymagające powtórzenia zabiegu obejmują około 10% pacjentów.  

Współczesne techniki operacyjne i nowoczesne technologie, takie jak tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D, umożliwiają precyzyjne dopasowanie endoprotezy, co zwiększa skuteczność zabiegu i minimalizuje ryzyko powikłań. Dobór właściwego typu protezy jest kluczowy dla osiągnięcia optymalnych wyników pooperacyjnych i zależy od dokładnej diagnostyki oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. 

Fizjoterapia po zabiegu jest kluczowym elementem powrotu do pełnej sprawności. Ćwiczenia rehabilitacyjne, rozpoczęte już w pierwszych dniach po operacji, pomagają w poprawie zakresu ruchu, siły mięśniowej i ogólnej sprawności, co jest niezbędne do powrotu do codziennych aktywności. Zalecenia pooperacyjne obejmują nie tylko odpowiednią rehabilitację ale także edukację pacjenta w zakresie czynności życia codziennego oraz ram czasowych w których możliwy jest powrót do pracy czy prowadzenie pojazdów. Należy pamiętać iż każdy przedstawiony  okres odnosi się do pacjentów, którzy natychmiast po zabiegu poddali się procesowi rehabilitacji i stosowali się do przekazywanych zaleceń. 

Bibliografia:

1. Davies A, Selmi H, Sabharwal S, Vella-Baldacchino M, Liddle AD, Reilly P. Revision Shoulder Hemiarthroplasty and Total Shoulder Arthroplasty A Systematic Review and Meta-Analysis. J Shoulder Elb Arthroplast. 2022 Apr
2. Kennedy JS, Garrigues GE, Pozzi F, Zens MJ, Gaunt B, Phillips B, Bakshi A, Tate AR. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation for anatomic total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2020
3. Wiater J, Fabing M. Shoulder arthroplasty: prosthetic options and indications. The Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons. July 2009
4. L. Favard, Revision of total shoulder arthroplasty, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,Volume 99, Issue 1, Supplement, 2013, Pages S12-S21,
5. Michener LA, Heitzman J, Abbruzzese LD, Bondoc SL, Bowne K, Henning PT, Kosakowski H, Leggin BG, Lucado AM, Seitz AL. Physical Therapist Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis: A Clinical Practice Guideline from the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2023 Jun
6. Iannotti JP, Williams GR: Disorders of the shoulder: Diagnosis and management, Philadelphia, 1999,
7. Brems JJ: Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 1994
8. Jackins S: Postoperative shoulder rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2004
9. Kido T, et al: The depressor function of biceps on the head of the humerus in shoulders with tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 2000

M